Le cortisol, hormone glucocorticoïde produite par la zone fasciculée du cortex surrénalien, joue un rôle vital dans la régulation de nombreuses fonctions physiologiques, notamment le métabolisme, la réponse au stress, la régulation de la pression artérielle et la modulation du système immunitaire. La production de cortisol est régulée par l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, qui ajuste en permanence sa sécrétion en fonction des besoins de l’organisme. Cependant, des déséquilibres dans la production de cette hormone peuvent entraîner des pathologies graves. L’hyper-sécrétion de cortisol est à l’origine du syndrome de Cushing, tandis que l’hypo-sécrétion mène à la maladie d’Addison ou à l’insuffisance surrénalienne. Cet article examine en détail les mécanismes, symptômes, diagnostics et traitements de ces deux catégories de déséquilibres hormonaux.
L’hyper-sécrétion de cortisol se manifeste principalement par le syndrome de Cushing, une affection rare mais potentiellement grave. Ce syndrome peut être endogène, causé par une production excessive de cortisol par les glandes surrénales, ou exogène, généralement induit par la prise prolongée de glucocorticoïdes à des fins thérapeutiques. Parmi les causes endogènes, on retrouve les adénomes hypophysaires producteurs d’ACTH (maladie de Cushing), les tumeurs surrénaliennes (adénomes ou carcinomes corticosurrénaliens) et les sécrétions ectopiques d’ACTH par des tumeurs non hypophysaires, souvent pulmonaires.
Cliniquement, le syndrome de Cushing se manifeste par un ensemble de symptômes évocateurs : obésité facio-tronculaire, visage lunaire, bosse de bison, amyotrophie des membres, faiblesse musculaire, vergetures pourpres larges, hypertension artérielle, troubles du métabolisme glucidique (intolérance au glucose ou diabète), ostéoporose, troubles de l’humeur, aménorrhée chez la femme, baisse de la libido, et chez l’enfant, un ralentissement de la croissance. Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’une élévation chronique du cortisol plasmatique ou urinaire, l’absence de freinage du cortisol après un test à la dexaméthasone, et la mesure de l’ACTH plasmatique pour orienter vers une cause centrale ou périphérique.
Le traitement dépend de la cause identifiée. En cas d’adénome hypophysaire, la chirurgie transsphénoïdale est le traitement de référence. Pour les tumeurs surrénaliennes, une surrénalectomie est indiquée. Dans les cas de sécrétion ectopique, le traitement repose sur l’exérèse de la tumeur si possible. Parfois, un traitement médical est nécessaire pour freiner la production de cortisol, utilisant des molécules comme le kétoconazole, le mitotane ou la métyrapone. Le suivi post-thérapeutique est essentiel pour évaluer la récupération de l’axe corticotrope et prévenir les récidives.
À l’opposé, la hypo-sécrétion de cortisol est caractérisée par une production insuffisante de cette hormone, souvent associée à une carence en aldostérone si l’insuffisance est d’origine surrénalienne primitive. La forme la plus connue est la maladie d’Addison, une insuffisance surrénalienne primaire auto-immune dans la majorité des cas, mais elle peut également résulter d’une tuberculose surrénalienne, d’infiltrations (amylose, métastases), ou d’un syndrome de Waterhouse-Friderichsen. Il existe également une insuffisance surrénalienne secondaire, due à un déficit en ACTH, le plus souvent consécutif à l’arrêt brutal d’un traitement prolongé par des glucocorticoïdes.
Les symptômes de l’insuffisance surrénalienne sont souvent non spécifiques au début : fatigue chronique, faiblesse musculaire, perte de poids, anorexie, hypotension artérielle, troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales), hypoglycémies fréquentes et irritabilité. Dans les formes primaires, une hyperpigmentation cutanée est fréquente en raison de l’élévation d’ACTH, et une hyponatrémie associée à une hyperkaliémie traduit un déficit en minéralocorticoïdes. En l’absence de traitement, une crise addisonienne peut survenir : il s’agit d’une urgence médicale caractérisée par un collapsus cardiovasculaire, une hypoglycémie sévère, des troubles de la conscience, nécessitant un traitement rapide par hydrocortisone intraveineuse et remplissage vasculaire.
Le diagnostic repose sur le dosage du cortisol plasmatique, idéalement le matin à 8 h, et de l’ACTH, associé à un test de stimulation rapide au synacthène. Une imagerie des surrénales (scanner) peut être utile dans les formes primitives, et une IRM hypophysaire est indiquée si une origine centrale est suspectée. Le traitement repose sur un remplacement hormonal substitutif à vie : hydrocortisone en deux ou trois prises par jour, associée à un minéralocorticoïde (fludrocortisone) si nécessaire. L’éducation thérapeutique du patient est essentielle : il doit apprendre à adapter les doses en cas de stress, d’infection ou de chirurgie, et porter en permanence une carte ou un bracelet indiquant sa pathologie.
La régulation fine de la sécrétion de cortisol est donc indispensable au bon fonctionnement de l’organisme. Toute perturbation de cette régulation, qu’elle soit excessive ou déficitaire, entraîne des conséquences physiopathologiques majeures. L’importance d’un diagnostic précoce et d’une prise en charge adaptée ne saurait être sous-estimée, car ces pathologies peuvent compromettre gravement la qualité de vie, voire engager le pronostic vital en l’absence de traitement.
Sur le plan épidémiologique, le syndrome de Cushing a une prévalence estimée à environ 1 à 2 cas par million d’habitants, tandis que la maladie d’Addison toucherait environ 100 à 140 individus par million. La majorité des patients sont des adultes jeunes ou d’âge moyen, avec une prédominance féminine dans le cas du syndrome de Cushing. Ces chiffres, bien que modestes, soulignent l’importance de la sensibilisation des professionnels de santé à ces maladies rares mais potentiellement graves.
Par ailleurs, certaines situations iatrogènes doivent être anticipées. L’arrêt brutal d’un traitement prolongé par corticoïdes constitue une cause fréquente d’insuffisance surrénalienne secondaire. Il est donc impératif de réduire progressivement les doses de glucocorticoïdes pour permettre une récupération de l’axe corticotrope. De même, les patients sous traitement chronique par corticoïdes doivent être étroitement suivis pour dépister précocement les signes d’un syndrome de Cushing iatrogène.
Enfin, la recherche actuelle explore de nouvelles approches thérapeutiques pour mieux réguler l’activité corticotrope, que ce soit par des inhibiteurs enzymatiques ciblés, des immunothérapies dans les formes auto-immunes, ou des biomarqueurs permettant un suivi plus précis de l’efficacité du traitement. La médecine de précision pourrait ainsi offrir de nouvelles perspectives dans la prise en charge des dysfonctionnements de la sécrétion de cortisol.