La maladie de Cushing est une affection endocrinienne rare mais grave, résultant d’une hypersécrétion chronique de cortisol par les glandes surrénales. Elle est causée, dans la majorité des cas, par un adénome hypophysaire corticotrope sécrétant de l’ACTH en excès. Cette surproduction hormonale perturbe l’équilibre métabolique et affecte de nombreux systèmes organiques. Le diagnostic de cette pathologie est souvent complexe et repose sur une approche multidisciplinaire incluant la biologie, l’imagerie médicale et l’évaluation clinique.
Physiopathologie de la maladie de Cushing
La maladie de Cushing correspond à une forme spécifique de syndrome de Cushing d’origine centrale. Elle est due à une sécrétion excessive d’ACTH par un adénome bénin de l’hypophyse, qui stimule la zone fasciculée des glandes surrénales à produire du cortisol en grande quantité. Le mécanisme de rétrocontrôle négatif est rompu, car les cellules tumorales hypophysaires deviennent partiellement ou totalement insensibles à la régulation exercée par le cortisol.
Le cortisol en excès exerce des effets métaboliques délétères. Il augmente la néoglucogenèse hépatique, provoque une insulinorésistance, stimule la lipolyse périphérique tout en favorisant le dépôt de graisse centrale. Il a également une action catabolique sur les protéines, entraînant une fonte musculaire et une fragilité cutanée. En parallèle, le cortisol perturbe la fonction immunitaire, le métabolisme osseux, la pression artérielle et l’humeur.
Il est important de distinguer la maladie de Cushing des autres formes de syndrome de Cushing, notamment celles d’origine surrénalienne (adénome, carcinome) ou paranéoplasique (sécrétion ectopique d’ACTH par une tumeur non hypophysaire).
Signes cliniques évocateurs
Les symptômes de la maladie de Cushing sont souvent insidieux mais caractéristiques. L’obésité facio-tronculaire avec un visage lunaire, une bosse de bison et un abdomen proéminent est très fréquente. On observe également une atrophie des membres, une fragilité cutanée avec vergetures pourpres, une tendance aux ecchymoses, une acné et une pilosité excessive chez la femme.
Sur le plan général, les patients présentent une hypertension artérielle, une ostéoporose, une faiblesse musculaire, une aménorrhée, une baisse de la libido, et parfois un diabète de type 2. Sur le plan psychologique, on peut retrouver de l’irritabilité, de l’anxiété, une dépression ou des troubles cognitifs.
Chez l’enfant, la maladie de Cushing se manifeste principalement par un ralentissement de la croissance staturale associé à une prise de poids disproportionnée.
Outils de diagnostic biologique
Le diagnostic repose d’abord sur la mise en évidence d’un excès de cortisol. Trois tests de première intention sont recommandés :
-
La mesure du cortisol libre urinaire sur 24 heures, qui permet d’évaluer la production globale de cortisol.
-
Le test de freinage minute à la dexaméthasone (1 mg à minuit), suivi du dosage du cortisol plasmatique le lendemain matin.
-
Le dosage du cortisol salivaire en fin de soirée, qui évalue l’altération du rythme circadien du cortisol.
En cas de confirmation biologique d’un hypercortisolisme, le dosage de l’ACTH plasmatique permet de différencier une forme ACTH-dépendante (comme la maladie de Cushing) d’une forme ACTH-indépendante (origine surrénalienne).
Imagerie et examens complémentaires
En cas de maladie de Cushing suspectée, une IRM de l’hypophyse est réalisée afin de détecter la présence d’un adénome hypophysaire. Cependant, ces micro-adénomes peuvent être de très petite taille (souvent < 6 mm) et parfois non visibles à l’imagerie.
Dans les cas difficiles, une cathétérisation des sinus pétreux inférieurs avec stimulation par la CRH peut être nécessaire pour confirmer l’origine centrale de l’hypercortisolisme et localiser précisément la source d’ACTH.
En parallèle, un scanner ou une IRM des glandes surrénales est utile pour exclure une cause surrénalienne autonome.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel inclut d’autres formes du syndrome de Cushing comme les sécrétions ectopiques d’ACTH par un cancer bronchique à petites cellules, les adénomes surrénaliens ou les corticostéroïdes administrés de manière exogène.
Par ailleurs, certaines situations comme le syndrome pseudo-Cushing, observé dans l’alcoolisme chronique, la dépression sévère ou l’obésité morbide, peuvent mimer un excès de cortisol sans être pathologiques.
Conclusion
La maladie de Cushing est une pathologie endocrinienne rare qui entraîne des perturbations multisystémiques liées à un excès chronique de cortisol. Sa pathogénie repose sur une production inappropriée d’ACTH par un adénome hypophysaire, rompant le rétrocontrôle physiologique. Le diagnostic repose sur une démarche rigoureuse combinant examens biologiques, dosages hormonaux et imagerie spécialisée. Une détection précoce est cruciale pour limiter les complications métaboliques, cardiovasculaires et osseuses.